本文结合2001年波兰比亚韦斯托克肿瘤中心(BOC)医用电子加速器辐射事故及该机构的放射治疗设备概况,对波兰电离辐射安全监管体系进行了介绍,并对辐射事故过程、应急响应、IAEA救援、剂量评估、临床过程、结果和经验教训等方面进行了分析和说明。实践表明,导致向患者输出剂量率比预期高许多倍的原因包括:医疗机构的供电不稳定,NEPTUN10P型医用加速器不符合IEC颁布的最新标准,电子枪灯丝电流限制值设置在较高的水平,束流监测系统故障,二极管故障,安全联锁失效,显示屏剂量率低于实际值。IAEA援助小组的建议与援助、剂量评估以及良好的医疗条件为患者提供了医疗保障。本文可作为辐射事故应急的参考。...